Brasserie bij Miranda & Jean-Marie – COVID-19 (Corona) vragenformulier Deze vragenlijst is opgesteld aan de hand van de richtlijnen van de Rijksoverheid (klik hier voor meer informatie met betrekking tot het registreren van contactgegevens in de Horeca). De door U opgegeven gegevens worden uitsluitend gebruikt voor bron- en contactonderzoek (GGD), na 14 dagen worden deze vervolgens weer verwijderd. Uw volledige naam (verplicht) E-Mail (verplicht) Tafelnummer (verplicht) 11A23456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445 Telefoonnummer Heb je last gehad van hoest klachten, neusverkoudheid, koorts en/of benauwdheidsklachten? Ja Nee Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten? Ja Nee Heb je het coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld geweest? Ja Nee Heb je een huisgenoot/gezinslid met het coronavirus en heb je in de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had? Ja Nee Ben je in quarantaine omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld? Ja Nee Let op: mocht u op één van de bovenstaande vragen met JA hebben beantwoord; dan vragen wij U om niet plaats te nemen om verdere besmettingen te voorkomen. Hierbij geef ik "Brasserie bij Miranda & Jean-Marie" toestemming om mijn gegevens te verwerken (deze worden na 14 dagen verwijderd)