Brasserie bij Miranda & Jean-Marie – COVID-19 (Corona) vragenformulier

    Deze vragenlijst is opgesteld aan de hand van de richtlijnen van de Rijksoverheid (klik hier voor meer informatie met betrekking tot het registreren van contactgegevens in de Horeca).

    De door U opgegeven gegevens worden uitsluitend gebruikt voor bron- en contactonderzoek (GGD), na 14 dagen worden deze vervolgens weer verwijderd.

    Telefoonnummer

    Heb je last gehad van hoest klachten, neusverkoudheid, koorts en/of benauwdheidsklachten?

    Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?

    Heb je het coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld geweest?

    Heb je een huisgenoot/gezinslid met het coronavirus en heb je in de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had?

    Ben je in quarantaine omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld?

    Let op: mocht u op één van de bovenstaande vragen met JA hebben beantwoord; dan vragen wij U om niet plaats te nemen om verdere besmettingen te voorkomen.